Unsere Formulare zum Herunterladen – am Rechner ausfüllbar.
Hier finden Sie unsere Formulare zum Herunterladen. Sie können sie bequem am Rechner ausfüllen, ausdrucken und zu Ihrem Termin mitbringen – oder uns vorab per E-Mail schicken.
Für Ihren ersten Termin bei uns. Der Bogen enthält Ihre Personalien, Angaben zur Versicherung und Ihre allgemeine Krankengeschichte. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
PDF, 2 Seiten · am Rechner ausfüllbar · rund 450 KB
Hinweis: Bitte senden Sie uns ausgefüllte Gesundheitsdaten nur dann per E-Mail, wenn Sie mit dem unverschlüsselten Versand einverstanden sind. Sie können den Bogen ebenso gut ausgedruckt zum Termin mitbringen.
Die Unterschrift ist bewusst kein Formularfeld – dort ist Platz gelassen, damit Sie mit dem Finger oder einem Stift direkt auf dem Bildschirm unterschreiben können.
Speichern Sie den Bogen anschließend, damit Unterschrift und Eintragungen erhalten bleiben. Wer lieber auf Papier unterschreibt, druckt den ausgefüllten Bogen einfach aus.
Rufen Sie uns an unter 08221 / 36800 oder schreiben Sie uns an zahnaerzte@zmz-gz.de.
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